renal tubulär acidos
Introduktion
Introduktion till renal tubular acidosis Renal tubular acidosis (RTA) är en metabolisk acidos orsakad av medfödda genetiska defekter och olika sekundära faktorer som leder till proximal tubulär resorption av natriumbikarbonat eller / och distal renal tubular dysfunction. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,002% -0,003% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: raket, njursten, dövhet, hematuri
patogen
Orsaker till renal tubular acidosis
(1) Orsaker till sjukdomen
Typ 1.1 (distalt) renal tubular acidosis
(1) Primär: Rörformad njurfunktion har många medfödda defekter, som kan vara sporadiska, men de flesta av dem är autosomala recessiva.
(2) sekundär: pyelonefrit är den vanligaste.
1 autoimmuna sjukdomar: Sjogren's syndrom, systemisk lupus erythematosus, tyreoidit, kronisk aktiv hepatit, idiopatisk hypergammaglobulinemi, kryoglobulinemi, reumatoid artrit, lungfibros, original Biliary cirrhosis, vasculitis, etc.
2 sjukdomar förknippade med njurförkalkning: hyperparatyreoidism, hypertyreoidism, vitamin D-förgiftning, mjölk-alkali syndrom, idiopatisk hypercalciuria, ärftlig fruktosintolerans, Fabry-sjukdom, Wilson Sjuk och så vidare.
3 läkemedel eller toxisk nefropati: amfotericin B (amfortericin B), smärtstillande medel, litium (litium), gossypol, rå bomullsfröolja, toluencyklamat (toluencyklamat).
4 ärftliga systemiska sjukdomar: Ehlens-Danlos syndrom (hudhyprextensionssyndrom), sigdcellanemi, ärftlig elliptisk polycytemi, Marfans syndrom, osteoskleros med kolanhydras II-brist, medullär svamp Njurar, medullär cysta sjukdom, etc.
5 andra: kronisk pyelonefrit, obstruktiv nefropati, njurtransplantation, hög oxal aciduria, spetälska, etc.
Typ 2.2 (proximal) renal tubular acidosis Enkla HCO3-reabsorptionsdefekter (såsom karbonsyradehydrogenasbrist) är sällsynta, och flera substanskomplex reabsorptionsdefekter är vanligare.
(1) Primärt: Oftast autosomalt dominerande eller sporadiskt, såsom SLC4A4-mutation i Na-HCO3-cotransporter-genen i njurarna kan orsaka permanent proximal RTA med ögonsjukdom.
(2) Övergående (tillfällig): förekommer oftast hos spädbarn.
(3) Förändring eller brist på koldioxidanhydrasaktivitet: såsom CAII-genmutation som leder till osteoskleros, RTA, hjärnförkalkning och natriumretention.
(4) Sekundär:
1 läkemedel: metamorf tetracyklin (tetracyklin), gentamicin (gentamicin), acetazolamid (diamox), p-aminobensensulfonamid, alfa-amino-metylsulfonamidacetat och andra sulfonamider, kedjestellat (streptozotocin) och så vidare.
2 förgiftning: kadmium, bly, aluminium, kvicksilver, etc.
3 ärftliga sjukdomar: cystineuri, tyrosineuria, Lowe-syndrom, Wilsons sjukdom, galaktos, ärftlig fruktosintolerans, pyruvat-kinasbrist och liknande.
4 multipelt myelom: ett stort antal lätta kedjor reabsorberas från de proximala tubulerna och sjunker där, vilket resulterar i dysfunktion av jontransport i de tubulära epitelcellerna.
5 D-vitaminbrist eller tolerans, eller vissa andra tillstånd som kan orsaka sekundär hyperparatyreoidism, kan vara relaterad till minskningen av Na-K-ATPas-aktivitet.
6 tubulointerstitiell sjukdom, nefrotiskt syndrom, njuramyloidos, njurtransplantation, etc.
Typ 3.4 renal tubular acidosis
(1) Minskad aldosteronsekretion:
1 primär aldosteronbrist: Addisonsjukdom, bilateral adrenalektomi, olika enzymer som syntetiserar binjuremineralkortikoider, såsom 21-hydroxylasbrist, kolkedjelyasbrist, etc; metylgrupp som katalyserar metyleringen av kortikosteron 18 Oxidasbrist och liknande.
2 Långvarig applicering av heparin kan hämma syntesen av aldosteron.
3 låga nivåer av renin är irriterande för aldosteronsekretion: diabetisk nefropati, tubulointerstitiell sjukdom, läkemedel (beta-blockerare, ACEI- eller AT1-blockerare, etc.) blockerar eller hämmar renin-angiotens Rollen för det primära systemet, rollen som icke-steroida antipyretiska smärtstillande medel.
(2) Dämpning av aldosteron med distala njurrör (aldosterontolerans):
1 pseudolåg aldosteronism:
A. Natriumretentionstyp: representerad av typ II pseudo aldosteronreduktion, ofta sekundär till kronisk interstitiell sjukdom i njurarna (såsom interstitiell nefrit, njurtransplantation, obstruktiv nefropati, pyelonefrit, renal venetrombos) , renal medullär nekros, etc., mycket få är autosomala dominerande genetiska sjukdomar, vissa forskare misstänker att det kan finnas Cl-reabsorptionskortslutning (shunt) i patogenesen, så att den långt krökta tubul Cl-reabsorptionen ökar, alltså lumen Negativ potential minskade, K, H-utsöndring hämmades och renal tubulär acidos bildades. Samtidigt, på grund av reabsorptionen av Na, ökade Cl-, vilket resulterade i natriumretention, ökad blodvolym, manifesterad som volymberoende hypertoni, denna typ av RTA Effekten av att komplettera exogena mineralokortikoider är inte uppenbar och tiaziddiuretika kan lindra symtomen i varierande grad genom att hämma klorreabsorptionen.
B. Saltförlusttyp: typisk för typ I pseudoaldosteronism (Cheek-Perry syndrom), mestadels autosomal dominerande eller recessiv genetisk sjukdom, hög affinitet av njurproximala tubulära epitelceller eller typ I saltbark Hormon (aldosteron) receptorbrist, minskad eller till och med brist på cellulär Na-K-ATPas-aktivitet, vilket leder till ökad urinutskillelse i urin och minskad utsöndring av H och K, vilket orsakar hyponatremi, hypovolemi och hyperkalemi av renal tubular acid Förgiftning, denna typ av patient kompletterad med exogent natriumsalt kan korrigera kliniska avvikelser.
2 läkemedel eller metallgifter hämmar aldosteron: typiska läkemedel är spironolakton, annat cyklosporin A, triamteren, amilorid, trimetoprim, litiumsalt och så vidare.
3 andra: sigdcellanemi och så vidare.
(två) patogenes
Typ 1.1 RTA är främst för lågnivå väteutsöndring av distala tubuli epitelceller, och kan inte upprätta eller upprätthålla en normal H-koncentrationsgradient inuti och utanför lumen, så det är också känt som gradient-defekt RTA. 2 Passiv diffusion ökad pumpteori: litet rörutsöndring av H-funktion är normalt, men det finns en liten rörs epitelcellpermeabilitetsstörning, H utsöndras i lumen snabbt tillbaka till epitelcellerna; 3 Cl - HCO3-utbyte på källarmembranet Barriär; 4 hastighetsdefekt: Vätepumpens transporttillstånd är inte optimalt och utsöndringshastigheten reduceras
Det finns data tillgängliga för förekomsten av H-ATPas-störningar i ett litet antal förvärvade distala RTA: er, och några av de autosomala dominerande distala RTA-patienterna har en störning av Cl - HCO3- på basalmembranet.
Det har nyligen rapporterats att förekomsten av autoantikroppar mot kolsyraanhydras II hos patienter med Sjogren's syndrom och klassiskt distalt RTA kan vara en av dess patogenes.
Acidos kan aktivera njurbuffertmekanismen, vilket ökar kalcium i urinen. Samtidigt ökar de proximala rören reabsorptionen av niacin, vilket minskar innehållet i urincitrat och lätt bildar urinberäkningar, vilket i sin tur ökar syradysfunktionen.
Typ 2.2 RTA kan direkt eller indirekt påverka HCO3-reabsorptionsprocessen genom att påverka vätesekretion, HCO3-generering eller återgå till blod, och 1 Nasal sida Na-H omvänd transporterfunktionsavvikelse ger Na-H-växlingsstörning, utsöndring Väte kan inte utföras; 2 HCO3 - Na-samtransporterande abnormitet på källarmembranens sida, så att nyligen regenererad HCO3-regenererad i celler och intracellulär inte kan återgå till blodcirkulationen; 3 luminala sidor eller intracellulär kolhydrataktivitet reduceras eller hämmas Kan inte producera tillräckligt med HCO3-; 4Na permeabilitetsbarriär, H kan inte urladdas genom Na-H-jonbyte; 5 cellpolaritetsstörning; 6Na-K-ATPas-aktivitet minskat, brist på funktion eller intracellulär ATP-produktion Minskning; 7 omfattande dysfunktion i luminal-sidan orsakade utbredd försurningsdysfunktion.
Bland dem är de sex första mekanismerna för RTA sällsynta i kliniska manifestationer, kännetecknade av enkel njurinsurningsdysfunktion, kallad selektiv proximal tubule RTA, och den sista mekanismen producerar icke-selektiv proximal tubuli RTA, med Fanconi Utöver renal tubular acidosis har syndrom manifestationer ofta låg blodfosfor, hypouricemia, hög fosfor i urin, kalcium med hög urin, hög urinsyra, glukosuri, aminosyraurin, proteinuria och så vidare.
Under normala omständigheter ökar reabsorptionen av HCO3- i de proximala rören med ökningen av filtrering. När blodets HCO3-nivå stiger till en viss grad, det vill säga den maximala reabsorptionströskeln (normalvärdet är cirka 27 mmol / L), kommer det att nå mättnad. Vid tidpunkten för RTA reducerades tröskeln till 18-20 mmol / L. Överdriven HCO3- återabsorberades inte och nådde den distala tubuli, vilket gjorde pH-värdet i urinen alkaliskt. När HCO3-nivån i blod sjönk till en viss utsträckning minskade den proximala tubulen De flesta av HCO3- kan reabsorberas och de distala rören har normal vätesekretionsfunktion.Därför kan urinen surgöras och urinens pH är surt.
3. Patogenesen för blandad renal tubular acidosis kännetecknas av typ 1 och typ RTA 2. Den distala tubulinsurningsstörningen är tyngre än typ 1 och HCO3-utmatad från urinen är också mer (5% till 10% av överskottet av filtrering) %), så acidosgraden är tyngre än de två första typerna, och förekomsten är också mer.
Typ 4.4 RTA beror på bristen på aldosteron eller bristande njur tubuli till aldosteron för att minska utsöndringen av distala tubuli H och K. Effekten av aldosteron på urinsyrning av distala tubuli är följande: 1 direkt stimulering av alfa-cellvätesekretion 2 verkar på natriumkanalen på luminalsidan av huvudcellen och Na-K-ATPas på basmembranet för att främja Na-reabsorption, stimulerar indirekt utsöndringen av H genom att öka den negativa potentialen på luminal-sidan; Metabolism, det senare kan direkt påverka vätesekretionen eller indirekt genom verkan av aldosteron, såsom låg kalium kan direkt stimulera väteutsöndring men hämma aldosteronsekretion, så den slutliga prestationen beror på den gemensamma effekten av de två; å andra sidan kalium Det påverkar metabolismen och transporten av NH4 i njurarna och har också en effekt på utsöndringen av H.
Överdriven aldosteronsekretion eller distala tubulära skador försvagar responsen på aldosteron, minskar vätesekretion och orsakar metabolisk acidos.Dan dessutom försvagar aldosteron blodkalium och hämmar NH3-produktion i renalt interstitium. Minskningen av urin-NH4-utsläpp är också en av de viktiga mekanismerna.
Förebyggande
Förebyggande av renal tubular acidosis
Detta syndrom orsakas av metabolisk acidos orsakad av proximal och / eller distal renal tubular dysfunction. Det är inte ovanligt i klinisk praxis. De kliniska symptomen är olika. De milda kan vara asymptomatiska, de allvarliga är polyuri och irriterande. Törstig, polydipsi, smärta i ben och muskler, undersökning, hög kloridsyraos (men ingen azotemi), ökad urinsyra och andra manifestationer, det finns också oförklarade dubbla njursten eller njurförkalkning, tidig behandling har en bra prognos I det sena stadiet, när komplikationen inträffar, är prognosen fortfarande inte optimistisk. För närvarande kan den symptomatiska behandlingen av denna sjukdom fortfarande lindras, och normalt liv och arbete som vanligt. Om någon av de ovan nämnda manifestationerna kan diagnostiseras och behandlas tidigt, för att undvika vidare utveckling av sjukdomen och leda till dålig prognos. .
Kort sagt är det nödvändigt att aktivt behandla den primära sjukdomen och komplikationer, såsom kalcium och aktiva vitamin D-preparat när bensjukdom eller svår kalciumbrist uppstår.
Komplikation
Komplikationer av renal tubular acidosis Komplikationer, njursten, dövhet, hematuri
Om det inte behandlas snabbt, njurrakick eller osteomalacia, benförkalkning och / eller njursten etc., ett litet antal patienter med dövhet, plötsliga frakturer, njurkolik med hematuri, lösa tänder.
Symptom
Symtom på renal tubular acidosis Vanliga symtom Ökad urinfosfatutsöndring polyuria illamående och kräkningar bensmärta illamående njurområde trist smärta uttorkning brist på aptit
Det varierar med platsen och svårighetsgraden av njurrörsskada, men den vanliga prestanda har varierande grad av metabolisk acidos.
Typ 1.1
Det är den vanligaste typen i klinisk praxis. Liksom typ 2 utvecklas ärftliga personer hos spädbarn och barn, och kan också ses i tidig vuxen ålder. Det är vanligare i sekundära djur. Barn hittas ofta på grund av gånginstabilitet. Det är relaterat till patientens osteomalaci.Den vanligaste kliniska manifestationen av vuxna patienter är återkommande hypokalemi, vilket vanligtvis är mer troligt att inträffa på natten eller efter ansträngning. Vid episoder är endast lemmarna svaga, och stödet stöds av handen. Förutom huvud och nacke, förlorar lemmarna fullständigt sin förmåga att röra sig autonomt och till och med orsaka andningsmuskelkramp och har svårt att andas. Avsnittet varar i flera timmar eller 1-2 dagar, och ljuset kan återhämta sig på egen hand; i svåra fall måste det droppas intravenöst med kaliumklorid. Återställbar är mekanismen för hypokalemi direkt relaterad till intracellulär och extracellulär kaliumjongradienter. Den är oberoende av den absoluta kaliumnivån i plasma. Den är benägen att renal kalcinos på grund av ökad urinutsöndring av kalcium och sekundär hyperparatyreoidism. Och urinvägsstenar, de senare kan ha njurkolik, och lätt att ha återkommande pyelonefrit, på grund av benmineraliseringsstörningar, barn är benägna att rakna och ofullständiga frakturer och osteomalacia förekommer hos vuxna. Barnpatienter har också tillväxthämning, vilket kan orsakas av acidos som orsakar en brist i IGF-1-receptorn i brosket.
Typ 2.2
Ärftliga personer förekommer oftast hos barn, har en familjehistoria, är autosomalt dominerande, sekundära kan också förekomma hos vuxna, sporadiska och sekundära är vanligare än familjära och ärftliga, kliniska manifestationer av metabolism Acidos, hypokalemia och myopati är de främsta orsakerna. Barn tappar näringsämnen som socker, aminosyror och fosfater i urinen, så de har tillväxtfördröjning, undernäring och raket. Hypokalemi kan ha muskelsvaghet och svaghet. Trötthet, hypokalemi-bild på elektrokardiogrammet, men förekomsten av hypokalemi är sällsynt, kan vara relaterad till denna typ av "begränsad" renal tubular acidosis.
Typ 3.3 (blandad typ)
De kliniska manifestationerna av denna typ av patienter är huvudsakligen metabolisk acidos, normalt kalium, så det finns ingen muskelsvaghet och hypokalemi, och vissa kliniska manifestationer av typ 1 och typ 2 patienter kan förekomma.
Typ 4.4
Förutom metabolisk acidos med högt klor är de viktigaste kliniska kännetecknen hyperkalemi, minskad natrium i blodet, minskad blodvolym hos patienter och vissa patienter kan ha ortostatisk hypotension.
Förutom ovanstående kliniska manifestationer har olika typer av renal tubular acidosis kliniska manifestationer av primära sjukdomar hos sekundära patienter.
Undersöka
Undersökning av renal tubular acidosis
Urinkontroll
Urin-pH hos patienter med typ 1 är ofta över 5,5, ofta ökat till 7 (även om det finns betydande acidos i blodet), och ofullständighet uppstår efter ammoniumkloridbelastningstestet. Patienter av typ 2 har bara svår acidos. Urinets pH-värde ökas. När acidosen inte är allvarlig kan pH-värdet på urin vara <5,5. Urin-pH-värdet för patienter med typ 3 och typ 4 är <5,5. Förutom typ 1 reduceras den titrerbara syran och urinammonium i andra urintyper. Utsöndring av kalium urin av typ 3 ökade inte, de andra typerna av natrium urin, kalium, kalcium, fosfor ökade, med undantag för typ 2-patienter med ökat urinsocker och aminosyror, de andra typerna av urinsocker och urinaminosyra ökade inte, 1 Glomerulär filtreringshastighet av typ 2 är normal och typ 3 och typ 4 reduceras.
2. Blodbiokemi
Alla patienter har pH-reduktion i blodet, bara det ofullständiga pH-värdet för patientens blod kan vara inom det normala intervallet, CO2-bindningskraften i blodet och blodets pH-värde, typ 1, 2-kalium i blodet reduceras, typ 3 är normalt, typ 4 Ökad, det kan förekomma sekundär ökning av ammoniak i blod vid allvarlig distal renal tubular acidosis. Miller et al rapporterade att i ett fall av svår distal renal tubular acidosis, kan njurarna ha ökad ammoniaksyntes, men inte utsöndras från urinen, vilket resulterar i Ammoniak expanderar till blodcirkulationen och orsakar en ökning av blodammoniak.
3. Laddningstest
För ofullständig renal tubulär acidos av typ 1 kan ammoniumkloridbelastningstestet användas för att bekräfta diagnosen. Efter fastande av sura eller basiska läkemedel, oralt ammoniumklorid 2 g, 3 gånger / d, och till och med serverat i 5 dagar, När blodets pH-värde sjunker, kan urinens pH-värde inte sänkas till under 5,5, då kan det diagnostiseras som ofullständig renal tubulär acidos av typ 1. Oral kalciumklorid 0,2 g / kg. Efter 5 timmar kan urinens pH-värde inte sänkas till under 5,5. Det vill säga, urinsyra har en störning, kan diagnostiseras som ofullständig typ 1 renal tubular acidosis, intravenös infusion av 400 ml natriumbikarbonat inom 2 timmar, hög koncentration av HCO3- i urin stöder diagnosen typ 2 renal tubular acidosis.
4. EKG-undersökning
Hos patienter med hypokalemi flyttas ST-segmentet ner, T-vågen inverteras och U-vågor visas.
5. Röntgenbenundersökning
Osteoporos, mjukning är uppenbar, undre extremiteter och bäcken är tunga och vissa är sprickade. Radionuklidbenavsökning visar att nuklidabsorptionen är gles och ojämn.
6. Övrigt
Urincitrat / kreatinin-förhållandet hos patienter med fullständig eller ofullständig renal tubulär acidos av typ 1 var lägre än 2,5, och CO2-gradienten i urin och blod mättes (urin- och blod-CO2-gradient <14 mmHg), även om urinhydratkarbonat Saltet är så högt som 89mEq / L. Efter uppmärksamheten på karbonat och neutralt fosfat ökar urinen och blodets CO2-gradient endast till 20 mm Hg, vilket antyder att neutronpumpen i uppsamlingsröret är ofullständig.
Diagnos
Diagnos och diagnos av renal tubular acidosis
diagnos
Inkluderar klinisk diagnos, typdiagnos och etiologisk diagnos.
Klinisk diagnos
Kliniskt är typ 1 renal tubular acidosis den vanligaste.Den kliniska diagnosen kan baseras på följande punkter: 1 ålder från början, ålder av uppkomst är mestadels ärftligt hos spädbarn och barn; förekommer hos vuxna mestadels sekundära, 2 familjer Historik, ärftlig person kan ha en familjehistoria, ingen familjehistoria kan inte förneka ärftlig renal tubulär acidos, 3 kliniska manifestationer av återkommande hypokalemi; blodprover för acidos, normal anjongap och pH-värde i urinen Delanalys ökad alkalisk; muskelsvaghet, kaliumpersistens i blodet, kliniska tecken på raket, såsom gånginstabilitet, huvudstorlek, ribbpärlor, skelettdeformiteter i nedre extremiteter, röntgenfotografier för vuxna med osteomalacia Tidigare fanns det en historia av njursjukdom, och det fanns för närvarande äldre personer med ihållande låga eller förhöjda kaliumnivåer; för närvarande finns det sjukdomar som kan orsaka sekundär tubulär acidos i njurar, laboratorietester för metabolisk acidos och låga kaliumnivåer. Barn, urintest har ihållande urinsocker, pH i urinen är högt och blodsockret är inte högt kan utesluta diagnosen av sjukdomen.
För misstänkta patienter, huvudsakligen kontrollera urinrutinen, speciellt urin-pH, urinsocker, urinprotein och mikroskopisk undersökning, bör biokemisk undersökning urin inkludera natrium, kalium, kalcium, fosfor, titrerbar syra och bikarbonat, blodprov inklusive blod pH, CO2-bindning, serumelektrolyter, särskilt blodkalium, om nödvändigt, gör ammoniumkloridbelastningstest.
2. Klassificeringsdiagnos
Typdiagnos kan ställas baserat på klinisk prestanda och laboratorietester.
3. Etiologisk diagnos
Ärftlig typ 1 och 2 renal tubular acidosis kan bekräftas genom kolhydratanhydras II regulatorisk region respektive AEI-mutation, och kan tydligt diagnostiseras med molekylärbiologiska tekniker, men den renala tubulära urinsyrafunktionen är komplicerad och H-ATP har nämnts ovan. Vissa enzymer har inte upptäckts genom immunohistokemi i njurens distala invändiga tubulusceller, men genen som uttrycker detta enzym har inte fastställts. Därför måste gener relaterade till urinsyrafunktion söka ytterligare efter sekundär njure. Det finns många orsaker till tubulic acidosis och bör kontrolleras enligt den misstänkta sjukdomen för att bekräfta diagnosen.
Differensdiagnos
1. Patienter med hypokalemi bör identifieras med familjär perifer pares, sputumförgiftning, hypokalemi, hypertyreoidism (Graves sjukdom), hypokalemi och hypokalemi orsakad av gossypolförgiftning. förlamning.
2. Barn med raket med tubulär acidos i njurarna bör identifieras med vitamin D-brist, anti-vitamin-raket eller osteomalacia och vitamin-beroende raket.
3. Följande sjukdomar har ingen metabolisk acidos och hypokalemi, urinen är sur, typ 4 av renal tubular acidosis har förhöjd kalium i blodet, och patienter med nedsatt njurfunktion bör skilja sig från kronisk njursvikt, enligt den tidigare Även om det finns njurskador är det inte tillräckligt allvarligt att ha uremi.
